L’empowerment est une notion tendance dans la santé mentale. Elle véhicule une certaine ambiguïté qui la rend attrayante pour les usager·es, comme pour les professionnel·les et les décideur·euses politiques. Avec cet article, je vous propose de décortiquer ce qui se cache derrière ce soi-disant consensus afin de restaurer la puissance politique du concept.
Traduction(s) & définition
Originellement, cette notion désigne le fait de reprendre du pouvoir pour des personnes qui en sont dépossédées, c’est-à-dire reprendre du pouvoir afin d’agir sur les problématiques qui les concernent à un niveau individuel, communautaire et organisationnel [1]. Dans les dictionnaires français, le mot est souvent traduit par “autonomisation” or cette traduction masque l’idée du pouvoir – et donc des rapports de pouvoir entre les groupes sociaux – qui est à l’origine du concept. D’autres la traduisent par “pouvoir d’agir”, mais cette traduction met aussi l’accent sur “l’agir” plutôt que sur la réappropriation du pouvoir [2]. Plus récemment, la traduction “empouvoirement” a émergé dans la littérature francophone, ce qui semble plus cohérent. Pour ma part, comme je ne suis pas allergique aux mots anglais et que je me suis attachée au mot empowerment, c’est ce terme que je vais utiliser dans l’article. Bulle : Savez-vous que power en anglais ne signifie pas seulement le pouvoir, mais aussi la puissance ?
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’empowerment en santé mentale « fait référence au niveau de choix, de décision, d’influence et de contrôle que les usager·es des services de santé mentale peuvent exercer sur les événements de leur vie. La clé de l’empowerment se trouve dans la transformation des rapports de force et des relations de pouvoir entre les individus, les groupes, les services et les gouvernements » [3].
Origine de la notion
Plusieurs auteur·ices [4,5] ont déjà retracé les origines de la notion d’empowerment. Comme celle-ci a émergé à plusieurs endroits avec des influences qui ont été réciproques, il n’est pas possible d’en écrire une histoire linéaire. Toutefois, sur la page suivante, nous vous proposons une frise pour illustrer les grandes lignes qui tracent la trajectoire de cette notion d’empowerment, en soulignant certains évènements qui l’ont influencée.
L’ambiguïté apparaît assez vite
L’ambiguïté qui plane autour de l’empowerment trouve ses racines en 1977. Dans un contexte de lutte contre la pauvreté, le sociologue Berger et le pasteur Neuhaus publient l’essai To Empower People afin de critiquer l’État-providence américain qu’ils décrivent comme une menace pour la démocratie. Selon eux, tant que l’État concentrera tous les pouvoirs, celui-ci générera des situations de dépendance. Les auteurs appellent à responsabiliser et à outiller la population, en valorisant et en stimulant les “structures intermédiaires” telles que le quartier, la famille, les Églises et les associations. L’ouvrage est aussitôt adopté par les libéraux comme par les conservateurs. Serait-ce le signe d’une volonté consensuelle de rééquilibrer les pouvoirs entre les groupes sociaux ? Non, évidemment.
Dans leur ouvrage, Berger et Neuhaus n’évoquent nulle part la notion de pouvoir structurel, c’est-à-dire de pouvoir au sens politique. Ils n’interrogent pas les modalités d’exercice du pouvoir, ni la façon dont les individu·es peuvent l’acquérir, mais ils renforcent l’idée selon laquelle le pouvoir associé à l’empowerment correspond au pouvoir de prendre sa propre vie en main. Or, en se concentrant sur la responsabilisation des personnes précaires sans réfléchir aux stratifications sociales qui maintiennent celles-ci dans la précarité, la notion s’est fait déposséder de sa puissance politique.
Pour autant, l’utilisation du même terme empowerment par des camps opposés n’est-elle pas encourageante ? Ne devrions-nous pas voir d’un bon œil que les politiques de droite trouvent un intérêt économique à l’empowerment des personnes ? Que les politiques de gauche se retrouvent dans l’idée que l’éducation permet l’égalité des chances, pendant que les politiques radicales continuent de croire à la possibilité de rééquilibrer le pouvoir en faveur des personnes opprimées ? Eh bien, non, car derrière ce consensus artificiel, les pratiques et les modèles théoriques divergent.
Modèles théoriques
Aujourd’hui, la notion d’empowerment est mobilisée au sein de différentes communautés (femmes et minorités de genre, usager·es des services de soins, personnes racisées, handicapées et/ou vivant avec une maladie chronique, etc.) par différentes disciplines telles que le travail social, la santé, l’éducation, le développement international, l’économie, ou encore… le management. Dans le domaine de la santé, elle est surtout présente dans les programmes liés aux maladies chroniques (santé mentale, VIH, diabète, etc.).
Comme l’attestent de nombreuses revues de la littérature [6–8], il existe de réels écarts entre les définitions et les pratiques de l’empowerment – que ce soit au sein même d’une discipline, d’une spécialité, ou entre elles. Pour formaliser ce phénomène, Bacqué et Biewener ont dégagé trois modèles théoriques [9]. Le modèle radical est issu des mouvements sociaux et des communautés de personnes concernées. Nourri, entre autres courants, par les théories de Freire, il poursuit un objectif d’émancipation individuelle et collective avec un projet de transformation sociale. Le terme radical a aujourd’hui une connotation négative, alors il vaut mieux souligner qu’au-delà des connotations, les mots ont un sens. Selon la dernière édition du Robert, l’adjectif signifie « qui tient à l’essence, au principe (d’une chose, d’un être) » et « qui vise à agir sur la cause profonde de ce que l’on veut modifier ». Par définition, le modèle radical tient à l’essence originelle de l’empowerment : il vise à agir sur la cause profonde qui dépossède certains groupes sociaux de leur pouvoir d’agir et de décider. Le modèle socio-libéral, quant à lui, se fonde sur la théorie du libéralisme social. Son objectif est de diminuer les inégalités sociales et économiques par le biais des services publics, mais sans interroger les dynamiques structurelles à l’origine des rapports de pouvoir. Enfin, le modèle néolibéral s’inspire du libéralisme économique. Généralement porté par les autorités (clinicien·nes, chercheur·es et politiques), son objectif est de permettre aux individu·es d’utiliser toutes leurs ressources et de prendre des décisions raisonnables pour eux, le système de soin et la société.
À qui profite l’ambiguïté ?
Étonnamment, et comme le souligne une récente revue de la littérature [10], le concept d’empowerment est peu étudié sous le prisme des dynamiques de pouvoir – comme si la notion de pouvoir au cœur du mot n’apparaissait que pour le style. Il est vrai que le mot en jette, et qu’il pourrait être tentant de l’utiliser quand bien même on se moque de l’origine du concept. Il suffit de voir le nombre de communications (articles ou billets de blog) sur l’empowerment des employé·es pour comprendre à quel point le terme est galvaudé. Peut-être pensiez-vous qu’il s’agissait d’une émulation collective pour abolir le patronat ? Pas tout à fait, car si l’on y regarde de plus près, on découvre que ce sont des communications élaborées à l’attention des managers afin qu’illes accompagnent leurs employé·es à être plus performant·es, et donc à servir les intérêts des dirigeant·es de l’entreprise. Voici l’empowerment contemporain.
L’attrait pour les idées issues de communautés opprimées n’est pas nouveau. Il existe une telle esthétisation des luttes des personnes marginalisées que la plupart des concepts, des tendances et des codes y sont réappropriées par les classes dominantes qui parviennent à en tirer parti. Mais s’approprier un concept en rejetant ceux qui en sont à l’origine est-il éthique ?
Pour faire un parallèle, j’observe parfois des groupes de personnes blanches de classe moyenne – catégorie sociale dont je fais moi-même partie – organiser des soirées hip-hop. Elles n’hésitent pas à appeler ces soirées Ghetto Party (ou autre nom du même acabit) pour se donner un style ou faire plus de ventes, tout en regardant de travers les supposées “racailles” qui franchiraient les portes de ces soirées – car, en effet, leur présence n’est pas souhaitée. En psychiatrie comme ailleurs, on retrouve ce même phénomène de réappropriation par le groupe social dominant. L’empowerment plaît, que ce soit pour la poésie du mot, ou son histoire au sein du mouvement des ex-patient·es/survivant·es de la psychiatrie. Les clinicien·nes, les chercheur·es et les politiques n’hésitent donc pas à l’inscrire dans leurs programmes, leurs feuilles de route ou leurs projets d’établissement, mais sans prévoir aucune bascule dans les rapports de pouvoir. Au contraire, il faut que ce soit un empowerment qui leur convienne, avec des usager·es qui maîtrisent leurs émotions, qui expriment leurs revendications poliment – si possible par un questionnaire de satisfaction –, tandis que les usager·es hors norme et/ou critiques sont écarté·es des espaces participatifs [11,12]. Or, dans une perspective de démocratie sanitaire, il est important que les professionnels ne s’approprient pas les concepts issus des savoirs profanes, mais au contraire, qu’illes incluent les personnes porteuses de ces savoirs dans l’organisation du système de santé [13] – et, évidemment, sans les exploiter par du bénévolat ou des conditions salariales précaires. Il n’y aura pas de transformation sociale tant que les professionnel·les de santé et les décideur·euses politiques garderont la main sur l’empowerment.
Appeler un chat un chat, est-ce si difficile ?
Aujourd’hui, le modèle théorique le plus présent dans la littérature est le modèle néolibéral – que l’on appelle souvent empowerment individuel [7]. Pourtant, selon ce modèle, la notion aurait dû être traduite par “responsabilisation”. Celle-ci est utile – d’autant plus dans un contexte de dégradation du service public dont la tendance n’est pas près de s’inverser –, mais il ne s’agit pas d’empowerment puisque dans ce cadre, les usager·es n’acquièrent aucun pouvoir ni aucun contrôle sur l’organisation du système de santé. Illes acquièrent seulement des compétences pour aller mieux et pour mieux consommer les soins, c’est-à-dire de façon optimale et économique pour les politiques de santé publique. Où est le rééquilibrage du rapport de force ?
L’interchangeabilité des termes est problématique, et pourtant fréquente. On peut constater que dans un même article, les auteur·ices interchangent empowerment avec d’autres concepts voisins. Pour illustrer, prenons l’article de Small et al. [14] dont l’objectif était de définir l’empowerment dans le cas de maladies chroniques afin de produire un questionnaire. Dans leur article, illes alternent entre l’empowerment, la (ré)habilitation, ou encore avec le sublime concept d’activation du patient[1] – ce qui illustre bien leur confusion alors même qu’illes ont réalisé un travail de définition conceptuelle.
L’empowerment se joue sur trois niveaux – individuel, communautaire et politique – qu’il n’est pas possible de dissocier sans défigurer le concept. Il va au-delà de l’estime de soi, de l’efficacité personnelle et de l’autogestion de sa santé puisqu’il questionne la place des acteur·rices dans l’organisation d’un système. L’empowerment n’existe pas sans la pensée critique et la littératie, sans l’activisme, sans l’auto-support (au sein d’une communauté) et sans la possibilité d’exercer un contrôle sur le fonctionnement même du système [1] – que ce soit en le transformant de l’intérieur ou en ayant accès aux ressources pour développer des alternatives à l’extérieur de celui-ci. Si l’un de ces ingrédients manque, il ne s’agit pas d’empowerment mais d’autre chose.
Quand l’empowerment vient d’en haut
L’empowerment, comme le rétablissement, est né en opposition au modèle biomédical où les décisions et les orientations politiques sont prises par des médecins [13]. Aujourd’hui, notre époque est à un tournant de la démocratie sanitaire – marquée notamment par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, puis la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Mais ces lois ont été promulguées par le gouvernement et l’on se retrouve alors avec un impératif de participation qui vient d’en haut, et non de la volonté des personnes concernées [15]. Il va de soi que les usager·es accueillent volontiers le fait d’avoir une place de représentation dans les instances [15], mais s’illes avaient été à l’origine des réformes du système de santé, pensez-vous qu’illes se seraient contenté·es d’avoir un siège de représentant·e dans quelques comités ?
La participation des personnes concernées à l’organisation du système de santé reste, d’une part, très contrôlée, et d’autre part, très limitée. Les représentant·es ont souvent peu de connaissances sur l’organisation du système de santé. Illes se retrouvent, seul·es ou à deux, face à des dizaines de professionnel·les qui, d’une part, sont habitué·es à s’imposer en réunion et, d’autre part, s’accordent mutuellement du crédit. De fait, quel poids peuvent avoir ces représentant·es pour influencer les décisions ? Généralement, quand les idées des usager·es sont prises en compte, c’est qu’elles concordent avec l’orientation de l’établissement ou du projet territorial. Quand les demandes diffèrent de ce qui était prévu, il est commun d’entendre que les financements ne permettront pas d’y répondre. Or, y a-t-il des représentant·es d’usager·es dans les commissions qui décident de l’attribution des fonds publics ? Si oui, ont-illes accès aux ressources nécessaires pour comprendre l’ensemble des enjeux, s’affirmer et négocier ? Cette question de représentation ne devrait pas être orchestrée par les autorités. Elle devrait être l’affaire des usager·es, tant pour le choix du nombre de représentant·es à chaque instance que pour la façon de les désigner, mais aussi pour les former à représenter les besoins multiples de notre communauté.
Et s’il venait d’en bas ?
En psychiatrie plus qu’ailleurs, il y a cette croyance que les personnes vivant avec des troubles psychiques manquent de lucidité, de fiabilité et de capacités. Il est souvent difficile pour les professionnel·les de leur accorder du crédit. Pourtant, il existe des projets portés par des usager·es qui fonctionnent très bien (Esper Pro, COFOR, Soin Soin, ODAMARS, Ailes Mentales – et je m’arrête à ceux que je connais suffisamment pour en témoigner). Oui, les usager·es sont capables de proposer des alternatives pour réformer le système comme de porter des initiatives en-dehors de celui-ci. La seule limite, c’est qu’illes ont beaucoup moins accès aux ressources pour le faire puisque le transfert de compétences de la part du groupe social dominant est modéré. Certes, il y a une volonté commune de développer les compétences des usager·es à un niveau individuel, c’est-à-dire pour qu’illes aillent mieux, qu’illes soient plus autonomes. Certes, il y a une volonté partielle de former des pair·es aidant·es pour qu’illes puissent prendre leur place dans le système de soin en tant qu’acteur·rices de terrain, en bas de la hiérarchie institutionnelle. En revanche, où sont les formations pour apprendre aux personnes concernées à planifier, opérationnaliser et évaluer un projet ? À co-gérer un système de santé ? De même, où sont les postes à responsabilité où les savoirs expérientiels sont recherchés ? Où sont les postes à responsabilité pour les personnes hors normes et/ou porteuses d’un handicap psychique ? Étonnamment, ces possibilités existent lorsque les projets sont pilotés par des usager·es, mais pas lorsqu’illes sont pilotés par des non-usager·es.
Percuter la norme
Dans la mesure où l’empowerment implique de renégocier les jeux de pouvoir, il est difficile d’imaginer le concept reposer sur autre chose qu’une rupture radicale avec le système, ou sur une collaboration étroite entre usager·es, professionnel·les de santé et décideur·euses politiques. Cette collaboration est souvent vécue difficilement par les un·es ou les autres, sans doute parce qu’elle a la particularité de devoir se construire sur des tensions, et parfois, ou souvent, avec des débordements. Il est pourtant important d’accepter l’inconfort comme faisant partie du processus, car d’une part, l’inclusion de personnes atypiques dans l’institution ne peut que percuter la norme, et d’autre part, la redistribution du pouvoir ne peut pas être tendre.
Références
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2. Gross, O. L’empowerment, Accroissement Du Pouvoir d’agir, Est‑il Éthique? ossier 2020, 20.
3. Wallerstein, N. What Is the Evidence on Effectiveness of Empowerment to Improve Health? In. Edited by (HEN) HEN; World Health Organization: Copenhagen, 2006;
4. Calvès, A.-E. « Empowerment » : généalogie d’un concept clé du discours contemporain sur le développement. Revue Tiers Monde 2009, 200, 735–749, doi:10.3917/rtm.200.0735.
5. Bacqué, M.-H.; Biewener, C. L’empowerment, Une Pratique Émancipatrice?; La découverte, 2015; ISBN 2-7071-8702-X.
6. Barr, P.J.; Scholl, I.; Bravo, P.; Faber, M.J.; Elwyn, G.; McAllister, M. Assessment of Patient Empowerment – A Systematic Review of Measures. PLOS ONE 2015, 10, e0126553, doi:10.1371/journal.pone.0126553.
7. Cyril, S.; Smith, B.J.; Renzaho, A.M. Systematic Review of Empowerment Measures in Health Promotion. Health promotion international 2016, 31, 809–826.
8. Mora, M.A.; Sparud-Lundin, C.; Moons, P.; Bratt, E.-L. Definitions, Instruments and Correlates of Patient Empowerment: A Descriptive Review. Patient Education and Counseling 2021.
9. Bacqué, M.-H.; Biewener, C. L’empowerment, un nouveau vocabulaire pour parler de participation ? Idées économiques et sociales 2013, 173, 25–32, doi:10.3917/idee.173.0025.
10. Halvorsen, K.; Dihle, A.; Hansen, C.; Nordhaug, M.; Jerpseth, H.; Tveiten, S.; Joranger, P.; Ruud Knutsen, I. Empowerment in Healthcare: A Thematic Synthesis and Critical Discussion of Concept Analyses of Empowerment. Patient Educ Couns 2020, 103, 1263–1271, doi:10.1016/j.pec.2020.02.017.
11. Chamberlin, J. The Ex-Patients’ Movement: Where We’ve Been and Where We’re Going. The journal of Mind and Behavior 1990, 323–336.
12. Linder, A. De La Contestation à La Collaboration: Tensions et Luttes de Pouvoir Entre Usagers et Professionnels de La Psychiatrie. Le Cas Du Rétablissement En Santé Mentale. Sociologie 2022, 43–61.
13. Linder, A. Des Patients Aux Soignants: Les Appropriations Du » Rétablissement » Par Les Professionnels de La Psychiatrie. Inter Pares 2018, 19–25.
14. Small, N.; Bower, P.; Chew-Graham, C.A.; Whalley, D.; Protheroe, J. Patient Empowerment in Long-Term Conditions: Development and Preliminary Testing of a New Measure. BMC Health Services Research 2013, 13, 263, doi:10.1186/1472-6963-13-263.
15. Chambon, N. La participation des usagers en santé mentale : qu’est-ce qu’on (en) attend ? Rhizome 2015, 58, 5–6, doi:10.3917/rhiz.058.0005.